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（中央社記者陳清芳台北6日電）愛滋器捐案調查報告今天上網公開，列出台大醫院人為及作業安全8大疏失，衛生署未在第一時間被告知，但內文未提人員懲處，約談細節及涉案人名也遭刪略，外界看不到全文。

行政院衛生署長邱文達指出，這份報告的重點是檢討疏失，供其他醫院檢討改進，衛生署對全案負政策責任，希望年底前能改正。

他說，衛生署不會把責任推給台大醫院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將交由台北市醫師懲戒委員會決定。

衛生署醫事處長石崇良指出，台大醫院誤將愛滋器官植入病患事件發生後，衛生署邀集專家小組調查，分頭由地方衛生局約談涉案人員，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會分析根本原因，其他小組成員現場訪查器捐流程，今天公布的調查報告未附醫策會的內容，刪除約談提及的人名，但調查小組成員都有看到全部文件。

在「國立臺灣大學醫學院附設醫院及國立成功大學醫學院附設醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告」網路版內文中，沒有出現台大醫院創傷醫學部主任柯文哲的名字，也未提到對柯文哲停業或廢照的處分，但也沒有附上調查小組的簽名。

這份網路版內文指出，愛滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內，台大醫院26日發現出事，先通知成大醫院，27日財團法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫院通報，衛生署接獲登錄中心通知後，聯絡台大醫院了解事件經過。

報告內容披露，事件發生原因包括3大人為疏失及5大作業安全疏失，台大醫院器官捐贈小組的協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，醫檢師也未能提醒醫師，協調師將捐贈者的HIV檢查結果註記為（-），並將此項錯誤記錄鍵入登錄中心的登錄系統中。

再者，台大醫院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器官捐贈小組醫師對於摘取器官應施行的各項檢驗、相關醫囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀。

衛生署調查小組認為，台大醫院未將器官捐贈小組納入醫院行政體系，勸募及移植作業流程諸多缺失，部門之間橫向聯繫不足，自開立緊急檢驗單至進行器官配對轉介，未見醫師把關與落實專業角色，器官捐贈小組醫師明顯違反醫師法規定，未善盡醫師與器官捐贈小組醫師之責。1001006

（中央社記者吳翊寧攝 100年10月6日）

有一天，小明跑去台東民宿玩，一路上看到許多酒吧，便走了進去，見到許多清潔公司人員正拿著儀器在喝酒，他不解地問清潔公司裡面的人說，你們要去那裡做清潔呢?你們不是台北清潔公司嗎?怎麼在這裡?那清潔人員就回他說台北清潔人員屬於台北清潔公司，而台北清潔公司卻又跟台中搬家人員合作，導致台中搬家公司不在是單純的搬家公司了，不但要搬家還得修理熱水器呢，你看看有瓦斯熱水器、電熱水器、熱水器、熱泵熱水器、太陽能熱水器和電能熱水器等。那小明又開玩笑地問，油漆粉刷有沒有阿?台北清潔公司本身是沒有，但是做台北清潔這行倒是很多人會包辦，那人說到。突然間電視新聞開始播報小琉球民宿最近多夯，多受歡迎之類的。旁邊一個沉默的老頭突然喃喃自語地說，這跟seo有什麼兩樣?懂不懂網站排名阿?如果連網頁設計都不會，就一定不會知道關鍵字排名這種東西啦，還在用傳統電視傳媒，蠢!小名傻眼，連忙問seo是什麼阿?網站排名是不是比賽阿?網頁設計是不是只要漂亮就好啊?那老人不屑的回答道：網站排名就是透過網頁製作，尤其是那些台北網頁設計公司做出來的成品，非常容易使其在搜尋引擎上的關鍵字排名提升到前面，而這種作法英文簡稱就叫做seo，這樣懂嗎?那你知道為什麼要去做網站排名嗎?網站排名跟關鍵字排名有什麼不一樣?簡單講好了，網路就樣像是傳統黃頁，那種電話簿有沒有?像你如果要找個看護或是外勞是不是通常都要翻黃頁打電話給專門負責介紹看護的人力仲介公司?又或是買太陽能熱水器、請人來做壁癌處理、尋找綠島民宿等這些問題，以前都要慢慢打電話，現在，連你的地板想要特別裝潢成實木地板而不是用紙棧板或紙箱墊者都可以透過網路搜尋到正確公司，要求其服務，這就是網站排名的功用。而那些用到的關鍵字，就成了關鍵字排名的定義。小明又問，那像我家的油漆工程公司、油漆粉刷包辦也可以做成網站，去衝排名囉?那人豪氣地說，那當然，我之前要去溪頭住宿，想要查溪頭森林遊樂區，還不是要透過網路查，到最後也是選了第一名去參加他們的行程阿，就好像你剛剛看到那批清潔公司人員也是網路上搜尋像是電熱水器、電能熱水器、熱泵熱水器、瓦斯熱水器等熱水器，還有太陽能熱水器這些關鍵字才找到他們的阿，不要小看這新技術，連看護中心、居家看護這些傳統要面對面談的產業現在也都是靠網路活的呢。對阿，突然左邊那個戴著牛仔帽的人也靠過來說道，像我前幾天搜尋馬術、馬場這兩個關鍵字，結果跑出宜蘭美食、宜蘭創意料理、宜蘭餐廳、宜蘭民宿和宜蘭住宿這些相關網頁，才知道原來現在網站排名真的很厲害，會這個技術就是會置入性行銷了。小明猛點頭，突然決定要幫阿姨的澎湖民宿、大伯的和成衛浴、和成、TOTO衛浴和TOTO這些關鍵字去找尋排名的辦法，才能夠幫他們賺大錢!